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　　作者：胡靜，阮紅杰，席明名，韓雪（南京市婦幼保健院）

　　[摘要]目的探討聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法采用多中心、前瞻性研究，對(duì)隨機(jī)入組的84例孕婦分別同步進(jìn)行喜芽聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀（試驗(yàn)組）和常規(guī)多普勒胎兒監(jiān)護(hù)儀（對(duì)照組）20min監(jiān)測(cè)，進(jìn)行前瞻性研究，觀察比較兩組改良Fischer評(píng)分評(píng)價(jià)結(jié)果的一致率。結(jié)果兩種設(shè)備改良Fisher評(píng)分結(jié)果高度一致（比較置信區(qū)間95.63%），曲線吻合度一致率100%。

　　結(jié)論 聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀值得在臨床推廣使用。

　　[關(guān)鍵詞]聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀；胎兒缺氧；宮內(nèi)窘迫；遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)

　　引言

　　胎兒窘迫是引起新生兒窒息、圍生兒病殘及死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，及早診斷并實(shí)施有效干預(yù)，是保證圍生兒健康與安全的重要工作。目前，臨床進(jìn)行胎兒窘迫篩查的方法較多，胎心監(jiān)護(hù)是了解和掌握胎兒發(fā)育程度及健康狀況的重要手段之一，通過(guò)持續(xù)觀察，對(duì)胎兒胎心率的變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)掌握，早期對(duì)胎心狀況異常進(jìn)行篩選，并及時(shí)實(shí)施對(duì)應(yīng)的處理措施，是改善預(yù)后的重要途徑[1]。臨床上電子胎心監(jiān)護(hù)的技術(shù)應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，目前采用的技術(shù)均為超聲多普勒原理，使用過(guò)程中需要由醫(yī)療專業(yè)人士操作并作出報(bào)告解讀。為研究和推廣一種聽診式原理的胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的準(zhǔn)確性及遠(yuǎn)程應(yīng)用價(jià)值，開展了本試驗(yàn)研究。

　　1材料與方法

　　1.1臨床資料

　　本試驗(yàn)入組孕婦基本資料如下：年齡23-41歲，平均（29.8±3.81）歲，孕周28-40周，平均（36.3±3.22）。所有孕婦均為2018年8-9月在江蘇省婦幼保健院和南京市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢且接受胎心監(jiān)護(hù)者，共納入孕婦84例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕28周以上的單胎孕婦；（2）患者同意參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）佩戴心臟起搏器者；（2）對(duì)塑料及硅膠有皮膚過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)者；（3）研究者認(rèn)為不宜參加本次試驗(yàn)的受試對(duì)象；（4）本次實(shí)驗(yàn)開展前一個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的患者。

　　1.2設(shè)備

　　使用聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：fetaphon-1081-WH，生產(chǎn)廠家：江蘇信臣健康科技股份有限公司，商標(biāo)名喜芽）作為試驗(yàn)設(shè)備，胎兒/母親監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：F9，生產(chǎn)廠家：深圳理邦精密設(shè)備股份有限公司）作為對(duì)照設(shè)備同時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。

　　以目前胎兒監(jiān)護(hù)的技術(shù)參數(shù)為要求，在保證實(shí)現(xiàn)胎兒監(jiān)護(hù)的便捷性、智能化和胎兒安全性等方面，喜芽設(shè)備采用安全的聽診式原理提取胎心音并轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)，設(shè)備使用便捷，并且無(wú)需涂抹耦合劑，適用于可穿戴方式的孕婦自主監(jiān)測(cè)和高頻次長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。喜芽通過(guò)特殊聲腔緊貼孕婦肚皮，通過(guò)藍(lán)牙將信號(hào)傳導(dǎo)至手機(jī)APP，最終呈現(xiàn)為可視化的胎心宮縮監(jiān)護(hù)圖譜[2]。

　　如圖1所示，喜芽設(shè)備包含胎心率和宮縮兩個(gè)探頭，通過(guò)綁帶固定于孕婦腹部，宮縮探頭位于宮底下3CM處，胎心率探頭位于腹部下方任一位置并通過(guò)手機(jī)APP內(nèi)發(fā)出的實(shí)時(shí)胎心音移動(dòng)探頭尋找胎心位置，找到準(zhǔn)確位置后即可開始監(jiān)護(hù)。

     圖1

　　1.3研究方法

　　1.3.1試驗(yàn)設(shè)計(jì)

　　本次臨床試驗(yàn)采用前瞻性、自身配對(duì)設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案，入選孕婦同時(shí)佩戴聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀和胎兒/母親監(jiān)護(hù)儀，同步監(jiān)測(cè)并比較結(jié)果的有效性。基本資料如下：研究上報(bào)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審批后執(zhí)行，全部孕婦皆知曉研究相關(guān)細(xì)節(jié)，志愿參與，公開簽署知情同意書。

　　1.3.2試驗(yàn)方法

　　入組的孕婦同時(shí)佩戴聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀（試驗(yàn)設(shè)備）和胎兒/母親監(jiān)護(hù)儀（對(duì)照設(shè)備）進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，在孕婦情緒穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行，確保監(jiān)測(cè)環(huán)境的安靜與整潔。進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)，孕婦采取仰臥位或半臥位，將兩個(gè)胎心探頭（試驗(yàn)設(shè)備和對(duì)照設(shè)備）置于孕婦胎心音最響亮處的腹壁，并確認(rèn)兩個(gè)宮縮壓力探頭（試驗(yàn)設(shè)備和對(duì)照設(shè)備）在宮底位置固定。試驗(yàn)設(shè)備通過(guò)藍(lán)牙與手機(jī)APP連接，監(jiān)測(cè)結(jié)果通過(guò)手機(jī)顯示并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄；對(duì)照設(shè)備與電腦系統(tǒng)相連接，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直接通過(guò)電腦進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，監(jiān)護(hù)時(shí)間為20min。

　　1.4觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.4.1試驗(yàn)設(shè)備與對(duì)照設(shè)備的胎心率監(jiān)測(cè)結(jié)果的一致率

　　胎心監(jiān)護(hù)檢測(cè)結(jié)果的一致性由改良Fischer評(píng)分法定義，改良Fischer評(píng)分的項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見下表。

　　試驗(yàn)設(shè)備有配套的手機(jī)APP（喜芽），通過(guò)APP對(duì)每一個(gè)受試者的有效監(jiān)測(cè)結(jié)果直接進(jìn)行評(píng)分，并顯示本次胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)照設(shè)備的每一個(gè)受試者的有效監(jiān)測(cè)結(jié)果均由該設(shè)備系統(tǒng)直接進(jìn)行評(píng)分，并顯示本次胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果。

　　根據(jù)《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)》規(guī)定的改良Fischer評(píng)分法判定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≤4分為陽(yáng)性（胎兒缺氧），5-7分（包含5和7）為可疑，8-10（包含8和10）分為陰性（胎兒正常）。當(dāng)試驗(yàn)設(shè)備與對(duì)照設(shè)備同步比較胎心率的監(jiān)測(cè)結(jié)果同時(shí)在≤4分或5-7分或8-10分的有效監(jiān)測(cè)結(jié)果的范圍內(nèi)，則判定同步比較胎心率的監(jiān)測(cè)結(jié)果為一致；反之，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不是同時(shí)在≤4分或5-7分或8-10分的有效監(jiān)測(cè)結(jié)果的范圍內(nèi)，則判定同步比較胎心率的監(jiān)測(cè)結(jié)果為不一致。

　　1.4.2胎心率曲線吻合率

　　胎心曲線檢測(cè)結(jié)論為合格和不合格兩種情況。如試驗(yàn)設(shè)備和對(duì)照設(shè)備結(jié)果一致，則認(rèn)為吻合，計(jì)算吻合率。由兩位獨(dú)立的研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果兩個(gè)研究者評(píng)價(jià)結(jié)果不一致的，由第三位研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終結(jié)果以第三位研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)為準(zhǔn)。胎心曲線監(jiān)測(cè)結(jié)論通過(guò)下表判定，即胎心率基線、基線變異、加速三項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格則被判定為胎心監(jiān)測(cè)不合格，三者均合格判斷胎心檢測(cè)合格[3]。曲線一致性判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1.2。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SAS9.2或以上統(tǒng)計(jì)分析軟件。樣本量計(jì)算軟件采用PASS。所納入的數(shù)據(jù)將根據(jù)其分布特征，選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。定量指標(biāo)的描述將計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值、最大值、下四分位數(shù)（Q1）、上四分位數(shù)（Q3），分類指標(biāo)描述各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)。定量指標(biāo)的組間比較根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況采用成組t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)；分類指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1兩組改良Fisher評(píng)分一致性對(duì)比

　　試驗(yàn)設(shè)備與對(duì)照設(shè)備改良Fisher評(píng)分一致率的雙側(cè)95%置信區(qū)間的下限為95.63%，大于預(yù)定目標(biāo)值85%，說(shuō)明試驗(yàn)設(shè)備與對(duì)照設(shè)備一致性達(dá)到要求。見表2.1。

　　2.2胎心率曲線吻合度一致性對(duì)比

　　試驗(yàn)設(shè)備與對(duì)照設(shè)備曲線一致性達(dá)到要求。見表2.2。

　　3討論

　　胎兒在母體子宮內(nèi)因缺血、缺氧和酸中毒而出現(xiàn)的一系列危及健康和生命的綜合癥狀稱為胎兒宮內(nèi)窘迫，發(fā)生這種情況的主要原因是母體血液中供氧不足，母體與胎兒之間血液中氧的運(yùn)輸、交換出現(xiàn)障礙，或者是胎兒自身發(fā)生異常。胎兒宮內(nèi)窘迫可導(dǎo)致新生兒窒息，或出生后神經(jīng)受到永久性損傷，最嚴(yán)重時(shí)可致死亡[5]。

　　監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)胎兒的主要目的是在損傷發(fā)生之前能對(duì)胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解安危情況，電子胎心監(jiān)護(hù)是最常用且簡(jiǎn)單易行的產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)方法[6]。

　　3.1聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀臨床應(yīng)用

　　本研究通過(guò)分析84例不同孕周孕婦常規(guī)多普勒設(shè)備和聽診式設(shè)備的同步監(jiān)測(cè)結(jié)果，兩種判斷方法結(jié)果顯示兩種設(shè)備所得曲線及自動(dòng)分析結(jié)果高度一致，說(shuō)明聽診式胎兒監(jiān)護(hù)設(shè)備（喜芽）在數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及全面性等方面與臨床上常規(guī)設(shè)備具有同等效果。

　　目前臨床上電子胎心監(jiān)護(hù)的技術(shù)應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)手段也在不斷探索之中，但是受于技術(shù)限制，并未能全面開展起來(lái)。超聲多普勒胎心儀是向胎兒發(fā)射一束超聲波，利用超聲波的反射原理測(cè)胎心。超聲波形成的溫?zé)嵝?yīng)和空化作用所產(chǎn)生的影響目前還未知。美國(guó)FDA2018年8月在官網(wǎng)上發(fā)表安全聲明：“多普勒屬于處方級(jí)醫(yī)療器械，必須在指定醫(yī)療場(chǎng)所，在專業(yè)人員指導(dǎo)下使用?！?/P>

　　聽診式原理胎兒監(jiān)護(hù)設(shè)備在保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和參數(shù)全面性的基礎(chǔ)上，具有小巧便攜、不涂抹耦合劑、無(wú)超聲過(guò)量危險(xiǎn)和查找胎心快速等優(yōu)勢(shì)，孕婦在家即可自行操作隨時(shí)進(jìn)行操作，是進(jìn)行居家遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的理想選擇。

　　3.2聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀遠(yuǎn)程應(yīng)用

　　目前孕后期的主要院外監(jiān)護(hù)手段為孕婦自數(shù)胎動(dòng)，復(fù)雜的要求讓自數(shù)胎動(dòng)依從性較低。聽診式遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的廣泛開展有助于提升高危孕婦家庭監(jiān)護(hù)或者社區(qū)監(jiān)護(hù)手段。通過(guò)聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀可以獲得胎心、胎動(dòng)和宮縮數(shù)據(jù)，并做進(jìn)一步處理，可以得到胎心率基線、加速次數(shù)、變異、減速次數(shù)及類型等參數(shù)指標(biāo)，參考ACOG和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)學(xué)分會(huì)最新制定的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、打分、分類。通過(guò)簡(jiǎn)單的告知，不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)的孕婦也可以快速知道胎兒的健康情況[7]。

　　遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)系統(tǒng)符合胎兒監(jiān)護(hù)的臨床發(fā)展趨勢(shì)．特別是社區(qū)醫(yī)療和家庭胎兒監(jiān)護(hù)必將日趨普及，有利于普遍提高圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)水平，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育[8]。

　　綜上所述，喜芽聽診式胎兒監(jiān)護(hù)儀作為一種完全無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，能夠達(dá)到和現(xiàn)行超聲多普勒技術(shù)一樣的水平，能很好地反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，并且使用過(guò)程中不需要涂抹耦合劑，使用便捷舒適，尤其適用于居家遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)使用。

　　（本文發(fā)表于《健康大視野》雜志，2020年03上第05期總第443期）

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